Constatări (medicamente)

Rezultatele ( statusul latin praesens ) desemnează fenomene, circumstanțe, schimbări și condiții relevante din punct de vedere medical, fizice sau psihologice ale unui pacient , care sunt înregistrate de personalul specializat ( medici , alt personal medical) ca rezultat al examinării. Acest lucru se face folosind o mare varietate de metode și instrumente de cercetare , iar rezultatele sunt documentate într-o mare varietate de moduri (text, grafică, imagini, sunet etc.).

Rezultatele pot avea conținut extrem de diferit, de exemplu o eflorescență , sunetul la atingerea suprafeței corpului, nivelul glicemiei sau un anumit comportament al pacientului. O anomalie arătată printr-o metodă imagistică , rezultatul unei analize ADN și multe alte lucruri pot reprezenta, de asemenea, o constatare.

Raport și tipuri de constatări

Diagnosticul urmează de obicei o examinare sistematică. Un rezumat al tuturor constatărilor individuale poate fi găsit într-un raport de constatări, cu rezultatele întotdeauna legate de momentul examinării. Cele praesens de stare descrie starea curentă a pacientului.

Constatări generale

O constatare generală reprezintă suma tuturor descoperirilor individuale și este de obicei parte a unei epicrize . Deoarece o constatare se referă la stabilit, intersubiective fenomene, se diferențiază de pacientului anamnestice , subiective informații.

Descoperire patologică

Expresia „ descoperire patologică ” denotă o constatare modificată patologic. Dacă o anumită examinare nu produce rezultate patologice , ci constatări mai degrabă normale, documentația se efectuează de obicei folosind abrevierea „o. B. "( fără caracteristici speciale , în mod clar și fără constatări în sensul fără descoperiri patologice sau fără constatări patologice ) sau" opB "( fără constatări patologice ).

Constatări histologice

Cele histologice Constatările raport cu privire la analiza unui microscopice eșantion de țesut sau un specimen chirurgicale. Raportul include, de asemenea, metodele de analiză utilizate, proprietățile speciale ale țesuturilor și posibilele interpretări și alternativele acestora.

Constatări psihopatologice

Documentație și evidența pacientului

Crearea și documentarea unei constatări este una dintre îndatoririle profesionale medicale esențiale, în special în ceea ce privește dovada performanței în problemele de facturare, precum și în cazul litigiilor legale. Constatările pot fi înregistrate în fișele de documentare corespunzătoare. Plângerea principală și plângerile însoțitoare duc la diagnostice suspectate, care la rândul lor duc la constatări specifice și, în cele din urmă, la diagnostic și terapie. În plus, documentația structurată a constatărilor este utilizată pentru comunicare și cooperare între toți medicii, clinicile și instituțiile implicate, care este susținută tot mai mult de dezvoltarea telemedicinei . Cu cât sunt documentate descoperirile mai structurate și standardizate, cu atât pot fi comparate mai bine între ele și evaluarea evoluției bolii. Acest lucru este evident mai ales în domeniile specializate în care sunt adesea colectate descoperiri numerice, cum ar fi în oftalmologie ( acuitate vizuală , presiune intraoculară , valori de refracție și ochelari , stereopsie , unghiuri de strabism etc.).

Cu legea drepturilor pacientului , medicul sau dentist a fost obligat de către § 630F BGB - anterior reglementate în reglementările profesionale și în shell federale contracte - pentru a păstra un pacient fișier și să documenteze toate faptele relevante, inclusiv constatările, în detaliu. Modificările ulterioare atât în ​​hârtie, cât și în fișierul electronic al pacientului trebuie să arate conținutul specific și ora exactă a modificării.

Delimitare

Un medic poate obține un diagnostic din istoricul medical ( anamneză ) și o constelație de constatări obținute , prin care atribuie pacientului o entitate de boală . Descoperirile care nu pot fi explicate de o boală diagnosticată sunt denumite descoperiri secundare , care la rândul lor pot reprezenta simptome ale altor boli care necesită clarificări diagnostice suplimentare.

Rezultatele sondajului care nu au fost căutate în mod explicit se numesc descoperiri accidentale .

Deși acest lucru nu este adesea diferențiat clar în utilizarea limbajului de zi cu zi, constatarea și simptomul pot fi distinse între ele. În timp ce termenul de constatare subliniază caracterul empiric (colectarea de informații) a caracteristicilor înregistrate, simptomul subliniază apariția unei caracteristici în sine, ca indicație a unei boli.

umfla

  • Jürgen Dahmer: Anamneză și descoperiri . Thieme Verlag, 2006. ISBN 3-13-455810-6 .
  • Hans von Kress (ed.): Müller - Seifert . Carte de buzunar a diagnosticului medical-clinic. Ediția a 69-a. Verlag von JF Bergmann, München 1966, pp. 1-4 ( istoric medical ), în special pp. 2-4: constatări (status praesens) .

Dovezi individuale

  1. ↑ Serviciul de informații despre cancer, Centrul german de cercetare a cancerului: Scrisori ale doctorului: Înțelegerea constatărilor. Adus pe 24 iunie 2017 .
  2. ↑ www.med-serv.de .
  3. ↑ abreviere.info .
  4. ↑ www.code-knacker.de .
  5. ↑ Albertinen | Lexicon de medicină - Constatări histologice . Site-ul Albertinen-Diakoniewerk eV Accesat la 18 ianuarie 2015.
  6. ↑ Exemplu de foaie de constatări , de la Dahmer, anamneză și constatări
  7. ↑ SpringerMedizin.at Trimiterea rezultatelor în loc de pacienți: medicină la distanță , iunie 2007 ( Memento din 4 ianuarie 2014 în Arhiva Internet )