Peritonită

Peritonita sau inflamatie peritoneala este o infecție viața în pericol a peritoneului (peritoneu). Dacă peritonita este localizată, se numește peritonită locală. Dacă afectează întregul peritoneu, este o peritonită difuză (generalizată).

Un Pseudoperitonitis chiar Scheinperitonitis numit, de multe ori apare in procesul de boala de comă diabetică , The porfirie intermitentă acută sau criză Addison pe. Cauza este în mare parte neclară.

Simptome, constatări și diagnostice

O peritonită locală a cauzat în principal o durere abdominală puternică, dar localizată (de exemplu, ca apendicită acută perforată ).

În plus față de durerea abdominală acută severă, o trăsătură caracteristică peritonitei difuze este o tensiune defensivă în creștere a întregului mușchi abdominal , care poate crește până la un stomac dur și o perturbare a funcției intestinale.

Peritonita este doar rareori o boală independentă, dar a fost un simptom cheie care a fost descris mai detaliat încă din secolul al XVIII-lea . Cele mai acute peritonită generalizată se manifestă într - un abdomen acut cu paralitic ileus . În plus, plângerile abdominale din diverse cauze sunt însoțite de plângeri generale. Acestea pot varia de la febră, greață, greață, vărsături la simptome de șoc și insuficiență multiplă a organelor datorate formării microtrombilor.

Peritonita poate fi împărțită în forme dobândite de comunitate și forme nosocomiale, precum și:

• Peritonită primară (incluzând ciroză hepatică, inflamație a ficatului și ascitei, precum și peritonite juvenile spontane de origine hematogenă)
• Peritonită secundară (cu aproximativ 80% din peritonita cea mai frecventă formă cu principalele cauze ale perforației organelor goale și scurgeri, de exemplu, după perforația gastrică, inflamația acută a vezicii biliare sau apendicita perforată și peritonita postoperatorie)
• Peritonită terțiară (peritonită persistentă în ciuda terapiei chirurgicale și antimicrobiene adecvate).

cauzele

Peritonita este cauzată de o infecție intraabdominală. Potrivit cauzei, se face distincția între peritonita primară, adesea spontană (hematogenă) într-o infecție sistemică, și peritonita secundară, de perforație sau migrație, care are originea de obicei în tractul gastrointestinal.

Cea mai frecventă cauză a peritonitei este și astăzi apendicita acută perforată . Germenii eliberați aici sunt în cea mai mare parte Escherichia coli , enterococi , mai rar salmonella , streptococi sau stafilococi . Un abces peritilitic duce și la peritonită. Tuberculoza (numită tuberculoză peritoneală ) poate provoca, de asemenea, peritonită ( peritonită tuberculoasă ). Colică biliară este acceptată de mulți pacienți încă la fel de supărătoare simptom al bolii lor gallstone cunoscut, este acută colecistita acum cea mai frecventa cauza peritonitei abdominale superioare. În diagnosticul diferențial al acestui tablou clinic, trebuie luată în considerare și inflamația acută a pancreasului .

Perforarea unui ulcer duodenal a devenit destul de rare din cauza tratamentului acestei boli ( Helicobacter eradicare ).

Diverticulita , este deplasat în sus de apendicita la a doua cea mai frecventa cauza de peritonită pelviană. Inflamația severă a organelor sexuale interne ale femeilor ( inflamația purulentă a trompei uterine ) poate declanșa, de asemenea, acest tablou clinic.

Peritonita poate apărea, de asemenea, ca urmare a unei obstrucții intestinale netratate, fie datorită evadării germenilor din seroasa subțire, deteriorată mecanic ( peritonita de migrație datorită decalajelor dintre celulele mezoteliale numite stomate ), fie din cauza ruperii intestinului reîncărcat. Peritonita de imigrare poate rezulta și din necroza intestinului în timpul infarctului mezenteric .

Alte cauze ale peritonitei pot fi perforarea leziunilor intestinale cauzate de corpuri străine sau perforarea leziunilor abdominale (înjunghiere și răni prin împușcare). Mai mult, rare în Europa Centrală poate apărea febra mediteraneană familială u. A. provoacă peritonită.

Peritonita este, de asemenea, cea mai frecventă complicație a dializei peritoneale . Chiar și în condiții aseptice, peritonita apare aproximativ o dată la 16 până la 24 de luni de tratament. Acest lucru poate fi cauzat de o lucrare nesterilă pe cateterul peritoneal, o scurgere pe cateter, o soluție de clătire nesterilă sau o infecție la ieșirea cateterului.

În utilizarea clinică, carcinoza peritoneală este denumită și peritonită carcinomatoasă : creșterea tumorală extinsă pe peritoneu duce aici la o reacție inflamatorie non-bacteriană, adesea cu formare ascită pronunțată .

În cele din urmă, pătrunderea urinei în abdomen, de exemplu după leziuni traumatice ale vezicii urinare, duce la peritonită, cunoscută sub numele de uroperitoneu .

Diagnostic diferentiat

Unele boli pot simula clinic peritonita.

Etapa preliminară a infarctului mezenteric , așa-numita angină abdominală , duce adesea la apariția abdomenului acut fără prezența peritonitei.

Începutul comă ketoacidotic în (mai ales tineri) diabetici poate , de asemenea , Simulate acută peritonita ( diabetică pseudoperitonitis ).

Simptome clinice

În cazul peritonitei locale (de exemplu, apendicita acută, imperforată), există de obicei durere de presiune locală în peretele abdominal, posibil durere suplimentară la eliberare și tensiune defensivă locală și durere declanșată de tensionarea anumitor mușchi ( durerea de întindere psoas ); Durerea spontană poate lipsi („Nu rănesc nimic când stau culcat”). Starea generală este adesea doar ușor afectată, febra poate fi prezentă sau absentă. Cele zgomote intestinale sunt cel mai ușor redusă.

Cu peritonită generalizată, pacientul pare grav bolnav la prima vedere ( facies hipocratică ). Fața pare scufundată, gri, respirația este superficială, pulsul accelerează, tensiunea arterială este scăzută, dar uneori și foarte mare. Picioarele sunt trase în timp ce sunt culcate. Peretele abdominal este foarte tensionat ( „abdomenul dur” ), fiecare atingere, chiar și ușoară, provoacă dureri severe. Zgomotele intestinului sunt abia sau deloc audibile. De obicei, există febră mare. Acest tablou clinic este, de asemenea, rezumat sub termenul abdomen acut .

La pacienții foarte în vârstă, fragili, o mare parte din aceste simptome pot lipsi, de exemplu datorită mușchilor abdominali ( atrofici ) care nu mai pot asigura tensiune.

Pe lângă durerile abdominale, primul simptom al dializei peritoneale este opacitatea dializatului, care este cauzată de numărul crescut de leucocite. În plus, cantitatea de ultrafiltrare poate scădea semnificativ, astfel încât există și riscul suprahidratării.

Diagnostic

Lichid liber (*) între ficat și rinichi în imaginea cu ultrasunete

Aer liber sub diafragma dreaptă ca indicație a perforației unui organ gol

Metodele de diagnostic chimice de laborator și bazate pe aparate ajută la stabilirea diagnosticului și oferă adesea informații despre cauza peritonitei. În cele ce urmează, lista se limitează la peritonită acută, generalizată.

Investigații chimice de laborator

În stadiile incipiente ale peritonitei acute, cei mai importanți doi parametri inflamatori sunt deosebit de vizibili: numărul de sânge arată o creștere semnificativă a numărului de leucocite , iar CRP este, de asemenea, mult crescută. ESR (sedimentare a sângelui) este de asemenea mult accelerată, în domeniul chirurgiei , cu toate acestea, acest parametru nu mai este utilizat în mod curent datorită specificității sale reduse.

În stadiul avansat, mai multe descoperiri patologice se găsesc în laborator: modificările parametrilor de coagulare (scăderea numărului de trombocite , creșterea concentrației de fibrinogen , pierderea protrombinei și a factorului tisular ) sunt semne ale coagulopatiei de consum ; Deteriorarea valorilor funcției renale (creșterea ureei și creatininei în sânge), valorile ficatului (creșterea transaminazelor , scăderea colinesterazei ) și scăderea valorilor hemoglobinei sunt semne ale apariției insuficienței multi-organe .

Sonografie

Examinarea cu ultrasunete a abdomenului relevă , de obicei de fluid liber și / sau aer liber în cavitatea abdominală. Motilitatea redusă (mișcarea adecvată) a intestinului este de asemenea vizibilă aici . În multe cazuri, sonografia reușește să îngusteze cauza peritonitei (perforația vezicii biliare, mileus intestinal gros cu perforație, pancreatită etc.).

Examinarea cu raze X

Radiologică examinarea abdomenului - de obicei , o imagine goală simplă a abdomenului , fără mediu de contrast în timp ce în picioare sau culcat pe partea stângă - poate arăta aer liber (ca semn al unui organ cavitar perforație ) și / sau prezența unui stop intestinului . O tomografie computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică pot oferi, de asemenea, indicii despre cauza peritonitei.

interventie chirurgicala

În caz de îndoială, un diagnostic intraabdominal se efectuează utilizând o laparoscopie exploratorie sau propelaparotomie .

terapie

Tratament operativ

Pe lângă terapia antimicrobiană pe bază de medicamente, tratamentul peritonitei acute este întotdeauna chirurgical. Timpul operației este stabilit cât mai devreme posibil, deoarece imaginea clinică are de obicei un curs rapid progresiv , adesea chiar neclar . Principiile de bază ale terapiei chirurgicale sunt:

1. Eliminarea (eliminarea) sursei de inflamație, adică tratamentul chirurgical definitiv al bolii subiacente sau al leziunii
2. Îndepărtarea materialului toxic precum necroze , puroi și acoperiri cu fibrină ( debridare și spălare abdominală )
3. Drenajul complet al materialului infecțios din toate zonele cavității abdominale ( drenaj )

Terapia chirurgicală pentru boala de bază - în funcție de cauza peritonitei - include : apendectomie , colecistectomie , rezecție sigmoidă sau rezecție corespunzătoare a altor secțiuni intestinale, excizie și sutură a unui ulcer duodenal perforat și câteva altele. În contextul peritonitei, o anastomoză necesară este de obicei precedată de un enterostom („anus artificial”), întrucât riscul scurgerii anastomotice este întotdeauna semnificativ mai mare într-un mediu inflamator. Enterostomul previne presiunea asupra anastomozei cauzată de formarea gazelor și protejează cavitatea abdominală de scurgerea conținutului intestinal în caz de insuficiență.

În funcție de momentul primei intervenții, se pot găsi necroze de ex. B. marea rețea , mezenterul sau alte țesuturi. Acestea trebuie îndepărtate cât mai complet posibil ( debridare ), deoarece reprezintă un teren de reproducere ideal pentru bacterii, care mențin inflamația. The purulente ascitic , care este de obicei prezent în cantități mari, trebuie îndepărtate complet prin clătire cu ser fiziologic sau soluție Ringer ( lavaj ). În cele din urmă, cavitatea abdominală este clătită cu o soluție antiseptică , de obicei taurolidină .

Deoarece peritoneul inflamat produce încă mult exsudat după operație , care este, de asemenea, un bun teren de reproducere pentru germeni, este drenat din toate cele patru cadrane ale cavității abdominale prin drenaj cu lumen mare . Dacă starea clinică nu se îmbunătățește, se efectuează o revizuire operativă.

Până în prezent, s-a făcut distincția între trei abordări principale ale terapiei chirurgicale: spălarea peritoneală continuă închisă, spălarea etapă prin relaparotomii planificate și care a fost dezvoltată în anii 1970 de către Ernst Kern și echipa sa de la Clinica Universității Chirurgice Würzburg pentru " deschis „tratamentul peritonitei severe Procedură de abdomen deschis („ pachet deschis ”).

Terapie intensivă de însoțire medicală

Deoarece peritonita acută purulentă este un tablou clinic septic sever cu complicații diverse corespunzătoare (vezi mai jos), tratamentul postoperator se efectuează într-o unitate de terapie intensivă , pe cât posibil .

Pacientul este adesea ventilat până când starea clinică și rezultatele testelor de laborator arată o îmbunătățire clară. Post-ventilația facilitează analgezia necesară în doze mari , deoarece nu este necesar să se ia în considerare efectele secundare respiratorii depresive ale analgezicelor utilizate , în principal opiacee și opioide precum fentanil sau hidromorfonă , care se administrează intravenos cu ajutorul unei pompe seringă . În plus, oxigenarea optimă (îmbogățirea oxigenului) a sângelui susține corpul în apărarea împotriva infecției, care este redusă semnificativ în cazul hipoxiei .

Terapia sistemică este realizată prin administrarea în doze mari a unei combinații corespunzătoare de antibiotice cu spectru larg și antifungici ( de exemplu, B. piperacilină + metronidazol + fluconazol ) că stratul de rezistență să fie adaptată germenilor găsite.

→ Pentru terapia medicală intensivă specială a sepsisului, consultați aici .

prognoză

În funcție de gravitate și de bolile concomitente, mortalitatea ( letalitatea ) variază de la aproape 0 până la peste 50%. Indicele de peritonită Mannheim este disponibil pentru a estima mortalitatea .

Peritonita la animale

Cauzele frecvente ale peritonitei la animale sunt leziunile peretelui abdominal, rupturile vezicii biliare datorate traumei contondente (lovitură de cal) sau afecțiuni severe ale vezicii biliare (peritonită biliară), corpuri străine sau tumori care perforează peretele intestinal, leziuni și rupturi ale uterul la naștere sau după piometru , rupturi ale vezicii urinare și leziuni ale rectului cu examinare rectală necorespunzătoare . La pisici, FIP este o infecție virală care se manifestă în primul rând ca peritonită. La bovine, corpurile străine care perforează reticulul sunt principala cauză a peritonitei.

Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul corespund în mare măsură celor ale peritonitei umane, doar că nu există tratament pentru FIP.

literatură

• Richard W. Nelson și CG Couto: Medicina internă a animalelor mici. Elsevier, Urban & Fischer, München 2006, ISBN 3-437-57040-4 .
• Walied Abdulla: Medicină de terapie intensivă interdisciplinară. Urban & Fischer, München și altele 1999, ISBN 3-437-41410-0 , pp. 486-488 ( peritonită ).
• Marianne Abele-Horn: Terapie antimicrobiană. Susținerea deciziilor pentru tratamentul și profilaxia bolilor infecțioase. Cu colaborarea lui Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz și August Stich, ediția a doua, revizuită și extinsă. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , pp. 119-124 ( peritonită ).
• Alexander L. Gerbes, Veit Gülberg, Tilman Sauerbruch, Reiner Wiest, Beate Appenrodt, Matthias J. Bahr, Matthias M. Dollinger, Martin Rössle, Michael Schepke: ascită orientativă S3, peritonită bacteriană spontană, sindrom hepatorenal. În: Journal of Gastroenterology. Volumul 49, numărul 6, 2011, pp. 749-779, doi : 10.1055 / s-0031-1273405 .
• Hans Adolf Kühn: Boli inflamatorii ale peritoneului. În: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Manual de medicină internă. Springer-Verlag, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1955; Ediția a II-a, ibid. 1961, pp. 843-846.

Link-uri web

• Mai multe informații despre peritonită (engleză)

Dovezi individuale

1. ↑ Gundolf Keil : Terapia cu peritonită într-o recenzie istorică. (Conferință susținută la 11 septembrie 1997) În: rapoartele istorice medicale Würzburger. Volumul 17, 1998, pp. 251-259, aici: pp. 253-255.
2. ↑ Marianne Abele-Horn: Terapie antimicrobiană. 2009, pp. 119-122.
3. ↑ Walied Abdulla (1999), p. 487.
4. ↑ Walied Abdulla (1999), p. 486.
5. ↑ Hans E. Franz (Ed.): Dializă pentru profesiile de asistent medical. Ediția a doua, revizuită. Thieme, Stuttgart și colab. 1996, ISBN 3-13-781402-2 , p. 175.
6. ↑ Dan Mischianu, Ovidiu Bratu Cristian Ilie, Victor Madan: Note referitoare la peritonita etiologiei urinare. În: Jurnal de medicină și viață. Volumul 1, numărul 1, 2008 ianuarie-martie, pp. 66-71, PMID 20108482 , PMC 3018956 (text complet gratuit).
7. ↑ Walied Abdulla (1999), p. 487.
8. ^ Ernst Kern: Vederea - Gândirea - Interpretarea unui chirurg în secolul al XX-lea. ecomed, Landsberg am Lech 2000, ISBN 3-609-20149-5 , p. 24.
9. ↑ Walied Abdulla (1999), p. 487 f.